ENA/DNI:  
1. Abizena / Apellido:  
2. Abizena / Apellido:   
Izena / Nombre:  
Helbidea / Dirección:  
Posta-kodea / Cod.postal:  
Probintzia / Provincia:  
Herria / Población:  
Telefonoa / Teléfono:  
Jaiotze-data /
Fecha nacimiento:
 

Jaio-probintzia /
Provincia nacimiento:

 
Euskal Herrira etorritako urtea
(E.H.tik kanpo jaiotakoentzat)
Año de llegada a Euskal Herria
(Solo para nacidos fuera de E.H.)

 
  
Sexua / Sexo  
Lan-egoera / Situación laboral  
Ikasketak / Estudios  
Ogibidea / Profesión  

Aitaren datuak /
Datos del padre
Jaio-probintzia /
Provincia de nac.
Euskara badaki
Sabe Euskera

Bai / Sí
Amaren datuak /
Datos de la madre
Jaio-probintzia /
Provincia de nac.
Euskara badaki
Sabe Euskera

Bai / Sí
Oharrak / Observaciones: